S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA}, da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega ponudnika plačilnih storitev, da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje {NAZIV PREJEMNIKA PLAČILA}. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *.

Zahtevano*

Naziv prejemnika plačila: KOMUNALA d.o.o., SI22ZZZ13286218, Carl Jakoba ulica 4, 5280 Idrija, Slovenija

Vrsta plačila: Periodna obremenitev

IZJAVA GLEDE OBDELAVE OSEBNIH PODATKOV: Izjavljam, da soglašam z uporabo ter obdelavo navedenih osebnih podatkov za namen direktne bremenitve SEPA ter sem seznanjen s Politiko varstva osebnih podatkov JP Komunala Idrija d.o.o.. Podatki se obdelujejo za vodenje evidence plačnikov komunalnih storitev, ki uporabljajo za plačilo direktno bremenitve SEPA, za izstavitev računov, za lastne statistične, evidenčne in analitične potrebe. Osebni podatki se hranijo skladno z Zakonom o varstvu dokumentarnega in arhivskega gradiva, za čas podanega soglasja direktne bremenitve SEPA ter še 3 let po prenehanju le-te. Obdelava in hramba osebnih podatkov, za katere je podano predmetno soglasje, se lahko kadarkoli prekliče. Posameznik ima pravico od upravljalca zahtevati dostop do osebnih podatkov, popravek ali izbris osebnih podatkov ali omejitev obdelave v zvezi s posameznikom, na katerega se nanašajo osebni podatki, ali obstoj pravice do ugovora obdelavi in pravice do prenosljivosti podatkov ter pravico do vložitve pritožbe pritožbenemu organu.

Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.

OPOZORILO: Izjave, prejete najkasneje do 25. v mesecu se bodo upoštevale že pri obračunu za tekoči mesec.